‏איך למנוע טעויות משימוש בתרופות?

רבות דובר על מניעת טעויות קטלניות משימוש בלתי מושכל בתרופות ושילוב תרופות קטלני ברחבי הגלובוס.
אבל, לצערנו בארץ, אין תיעוד מספק של טעויות בטיפול התרופתי, ולעיתים, צוות רפואי אינו משתף ואינו מעביר לרשויות דיווח, גם כאשר נעשתה טעות בטיפול התרופתי. מלבד זאת, כנראה שטעויות מתרופות, אינן מעניינות את הציבור מספיק, כדי לדרוש שהמצב ישתפר ויתוקן. ויש מה הרבה מה לעשות..

אם רק היה רוקח שעובר על כל רישום של מרשם ומוודא שאכן אין טעות ברישום (כפי שנהוג בעולם המערבי למנוע טעויות קטלניות מתרופות!).

מה ההגדרה של טעויות מתרופות?

עפ”י רשות התרופות האמריקאית, ה- FDA , טעויות מתרופות הן “כל אירוע הניתן למניעה אשר עלול להוביל לשימוש לא נכון בתרופה או לנזק למטופל בה, גם אם התרופה באחריות איש צוות רפואי, מטופל, או צרכן בריאות. אירועים שכאלה יכולים להיות קשורים לעשייה המקצועית ביומיום, תכשיר בריאות כלשהו, פרוצדורה רפואית, ומכלול האלמנטים במערכת הרפואית הקשורים לתרופות, כגון: רישום מרשמים, הזמנת תרופות, תוויות על תרופות, אריזות, רישום רפואי, הכנות רוקחיות, ניפוק תרופות והפצתן, אדמינסטרציה, חינוך, ניטור תרופתי ראוי ושימוש בתרופה.

“any preventable event that may cause or lead to inappropriate medication use or patient harm while the medication is in the control of the health care professional, patient, or consumer.  Such events may be related to professional practice, health care products, procedures, and systems, including prescribing; order communication; product labeling, packaging, and nomenclature; compounding; dispensing; distribution; administration; education; monitoring; and use.”

במאמר סקירה מקיף שנעשה בפנסילבניה, ארה”ב , נמצא כי טעויות בתרופות שכיחות בעיקר בשלב מתן התרופה (administration) בהיקף של 43.4%, בשלב העברת הפקודה מכתיבת המרשם ועד נטילת התרופה (transcribing) בהיקף של 38.3%, ובשלב כתיבת המרשם (Prescribing) בהיקף של 12.1%. הכי פחות טעויות בתרופות מתרחשות בתהליך הכנת התרופה והעברתה אל איש הצוות הנותן את התרופה (Dispensing), שמתקיים ברובו, בתוך בית המרקחת (5.2%).

שילוב תרופות קטלני
wrong patient medication errors. meta analysis pennsylvania patient safety authority 2011

הטעויות הכי גדולות שתועדו התרחשו בתרופות הבאות:

  • תרופות לשיכוך כאבים, ובעיקר ממשפחת האופיואידים (61 אנשים חוו תופעות בגלל טעויות הניתנות למניעה! כגון יציאה מאיזון פסיכיאטרי, דיכוי נשימתי, תופעות במערכת העיכול ועוד)
  • אינסולין (35 אנשים ביצעו טעויות שניתנות למניעה עם האינסולין! ובגינן חוו תופעה מסכנת חיים של היפוגליקמיה).
  • נוגדי קרישה, כגון הפרין, קומדין ועוד (49 אנשים חוו דימומים מסכני חיים בגלל טעויות במתן תרופות מהסוג הזה!).
  • אנטיביוטיקות שונות למתן בגין סיבות שונות (לא פחות מ- 104 אנשים סבלו מטעויות כתוצאה ממתן אנטיביוטיקות! ראוי לציין כי המדובר בקבוצת התרופות, בין הנפוצות ביותר, אשר ניתנות בטיפול הרפואי).

באילו יחידות או מחלקות בבית החולים התרחשו הטעויות הגדולות ביותר?

הטעויות העיקריות מתרחשות ביחידות כירורגיות (26.3%), בבית המרקחת (22%) וביחידות לטיפול נמרץ (9.8%).

כמו כן, אציין כי- 25 דיווחים (כ-3%) התרחשו באוכלוסית הילדים.

ראוי להדגיש: כי מיקום הטעויות אינו מעיד בהכרח על אתר בעייתי בטעויות בטיפול תרופתי, אלא ייתכן כי אלה בדיוק המקומות בהם הן מדווחות בגלל מודעות הצוות הרפואי לנושא. מיעוט דיווח טעויות בטיפול תרופתי במחלקות הפנימית, האורטופדיה, ובמחלקות אחרות, או בטיפול התרופתי בקהילה – קופות החולים, אינו מעיד כי יש בהם פחות טעויות, אלא ייתכן מאוד, כי חל תת דיווח בהקשר זה.

תגובה אחת
  1. דר לתרופות ורדית קלמרו | ייעוץ תרופתי | המלצות | מידע תרופתי

    […] ורדית קלמרו מאחר ואני סובל משלוש מחלות רקע ומטופל בתרופות רבות (14תרופות!). תרופות אלו ניתנו לי ע"י שלושה רופאים […]

השארת תגובה

חייבים להתחבר כדי להגיב.