התשובה החד משמעית – כן. לגמרי צריך לעשות סדר בארון התרופות, ומדוע? כיוון שישנן תרופות אשר מתנגשות אחת עם השניה ובעקבות זאת גורמות לתופעות לוואי. ואותן תופעות לוואי, לפעמים מטפלים בהן בתרופות אחרות, ואז יוצרים מעגל רשע: לתת תרופה בשביל לטפל בתופעת לוואי של תרופה אחרת. לפעמים חושבים שתופעות הלוואי קשורות למחלה, ולא מזהים שהן קשורות לתרופה ספיציפית. דוגמא לכך, אם מישהו מקבל תרופה לכאב, והיא גורמת לעצירות או לצרבת כי לוקחים תרופה במינון גבוה מדי, או מסיבות אחרות של חוסר התאמה, ואז הרופא נותן תרופה למנוע עצירות או למנוע את הצרבת, ואז לא מפסיקים את התרופות וממשיכים איתה שנים. אני רוצה להגיד עוד משהו הנוגע ל"לעשות סדר בתרופות" – אנשים אוגרים תרופות, ולא תמיד משתמשים בתרופות על פי הוראות הרופא. פעמים רבות, הגעתי לבתים של אנשים ויש ערימות, שקיות וקופסאות של תרופות. אוגרים לימים הקשים. אז, באופן מעשי – גם לעשות סדר באילו תרופות ואיך לקחת במהלך היום, וגם לעשות סדר. לא מעט פעמים, אני מגיעה לבתים של אנשים, והם אוגרים תרופות, ואני רואה ערימות של שקיות, ערימות של תרופות, פעמים רבות התוקף הוא מלפני שנים רבות, וממשיכים להשתמש, ונותנים לשכנים, לחברים. אז גם לעשות פיזית סדר בתרופות האלו שבארון התרופות, וגם בתרופות שהרופאים השונים נותנים.

איך סיפר לי בחור בן 67 שהגיע אלי: אני הולך לקרדיולוג ומקבל תרופות ממנו, אני הולך לנפרולוג (מומחה הכליות) ומקבל תרופות ממנו, אני הולך לפסיכיאטר ומקבל תרופות ממנו, ואז אני הולך לרופאה המשפחה שמביא לי את התרופות של המומחים ועוד קצת. אבל אף אחד לא עושה לי סדר בתרופות. אף אחד לא בודק שהן מתנגשות אחת בשניה, אף אחד לא מוריד תרופות מיותרות, ורק מוסיפים לי עוד ועוד תרופות.

ראשית, ברצוני להסביר מה זה "דוקטור לתרופות". "דוקטור לתרופות" זה שם שהגיתי בכדי להסביר לקהל הרחב במה אני עוסקת – אני רוקחת קלינית שנותנת ייעוץ תרופתי אישי לקהל הרחב, והמומחיות שלי היא בתרופות ואנשים.

מה זה הרוקח הקליני?

המדובר במומחיות אקדמית וקלינית, שלומדים עבורה בין 7 ל- 10 שנות לימוד. ולא רק שלומדים באוניברסיטה, אלא ממשיכים ללמוד כל הזמן. אני לא מפסיקה ללמוד, וכל הזמן חייבת להיות בידע המעודכן ביותר הנוגע לתרופות. הרופא, בעל מומחיות באבחון מחלה, הוא יכול ללמוד שנים על נושא ספיציפי, ולהיות עם הידע הרב ביותר בטיפול בתחום לדוגמא: סוכרת – אנדוקרלינולוג, לב – קרדיולוג, פסיכיאטר – מומחה לנפש ולטיפול התרופתי, פולמונולוג – מומחה לרפואת ריאות וכן הלאה. כל אחד מומחה בתחומו בתחום האבחון והטיפול במחלות…

אבל, הבעיה היא, שאף אחד לא עושה באמת סדר בתרופות. אין מספיק מודעות, גם של הציבור,  לחשיבות של איש המקצוע הנכון, לעשות את הסדר בתרופות. שזה הרוקח הקליני, ד"ר לתרופות.

תרופות עוברות אישור על סמך מחקרים באוכלוסיות מאוד ספיציפיות ומוגדרות. אבל, אנחנו אנשים שונים, עם מאפיינים שונים שמשפיעים על הפעילות של התרופה: למשל משקל – תרופה תעבוד אחרת או שלא תעבוד בכלל באדם עם משקל יתר, או למשל גיל – תרופה שניתנת במינון רגיל לבחור בן 50 יכולה להזיק ולהרע לבנאדם בן 80. ולכן, כאשר נותנים תרופה למטופל ספיציפי, צריך לבדוק את המאפיינים הספיציפיים שלו. לפעמים יש אלטרנטיבות שהרופאים לא תמיד מודעים אליהם. כי כפי שאמרתי, המדובר במומחיות. כמעט תמיד יש אלטרנטיבה – תמיד צריך לשקול תועלת מול סיכון – מה הדבר הטוב שיקרה כשאני לוקח את התרופה, ומה בצד השני – מה עלול לקרות אם אקח את התרופה? למה אני צריך לצפות מהתרופה?

אז התשובה היא אפילו שהבעיה היא בסיסית יותר: פעמים רבות, במחקרים קלינים, נשים לא נלקחו בחשבון כאשר בוצעו מחקרים על תרופות. למעשה, למעלה מ- 75% מהמשתתפים במחקרים קליניים הם גברים.  כך לדוגמא, אספירין הוכח במחקרים רבים שמפחית תחלואה לבבית, אבל בעיקר בגברים. והתוצאות בנשים, הן לא חד משמעותיות כמו בגברים – כמובן שזה משתנה בהתאם למאפיינים של אותה אישה. קורה שיש תרופות שיוצאות החוצה לשוק, וניתנות לכלל האוכלוסיה, בזכות תועלת שהוכחה בגברים, אבל לא בנשים. והתועלת באוכלוסיה הנשית, היא לא ודאית. אז, שוב, גם כאן צריך להתייחס לטיפול התרופתי ולמאפיינים של המטופל. ישנן תרופות שאם נשים לוקחות אותן, הן יכולות להשפיע על הפוריות, והן יכולות להשפיע על הצאצאים, והן חייבות לדעת שבפרק זמן מסויים, אסור להן להיכנס להיריון, כמו לדוגמא: איזוטרטינואין, רואקוטן.

ישנן תרופות אשר ניתנות רק על פי פגם גנטי ספיציפי. כך קורה בסוגי סרטן מסויימים, ישנן תרופות שניתנות למוטיציות גנטיות ספיציפיות – כמו לדוגמא: במחלת הסיסטיק פיברוזיס, יש תרופות שניתנות לפגם גנטי ספיציפי ויכולות לעשות פלאים. לצערנו הרב, התרופות הספיציפיות עלות הפיתוח היא הרבה יותר גבוהה, והן ספיציפיות לפגמים גנטיים שלא תמיד נפוצים באוכלוסיה, ואז יש לזה השלכות כלכליות. שבימים אלו, אנו מתמודדים בועדת הסל.

בימים אלה מתקיימת ועדת הסל, וישנם חולים, לדוגמא: עם סיסטיק פיברוזיס שנאבקים להכניס תרופה לחולים עם פגם גנטי ספיציפי, תרופה שיכולה להאריך את חייהם. אבל המאבק שלהם הוא במקביל למאבקים של חולים אחרים. ומכאן שהדילמה עצומה.

כיום יש תחום רחב, אשר עדיין בשלבים ראשוניים, של בדיקת הפרופיל הגנטי של הפעילות בכבד, ולפי זה מחליטים אילו תרופות יכולים לתת ואילו תרופות כדאי להימנע מהן. התחום נקרא פרמקוגנטיקה, ואנחנו עדיין נמצאים בשלבי למידה. אני מניחה, שבעתיד, זה יהיה עוד כלי שיאפשר לצוות המקצועי, לרופא, לקבל החלטה מדויקת יותר, איזו תרופה יכולה להתאים למטפל הספיציפי. ישנם בתי חולים בארץ אשר עורכים בדיקות לפרופיל הגנטי של המטופל ועל פי הפרופיל הזה, ניתן לדעת האם הכבד שלו מפרק ביתר את התרופה, ואז היא יכולה להיות פחות יעילה, או שהכבד שלו מפרק מעט מהתרופה, ואז הוא יכול לסבול מיותר תופעות לוואי.

מי שטוב בלהעריך את התמותה כתוצאה מהטיפול התרופתי, הם האמריקאים, אשר הטמיעו את הרוקח הקליני כחלק מהצוות המקצועי שמתעד ואוסף מידע על תמותה כתוצאה משימוש בתרופות. ההערכה מדברת על קרוב למליון אנשים שמתים בבתי החולים, רק בארה"ב כתוצאה מבעיות הקשורות לטיפול התרופתי. לנושא השפעות בין תרופתיות, זה מורכב יותר, ויש מספרים להשפעות ספיציפיות בין תרופה X לתרופה Y.

בארץ, לצערי, לא אוספים את המידע הזה. ישנו מרכז לניהול סיכונים באגף הרוקחות במשרד הבריאות, שהוקם רק בשנים האחרונות, והוא מרכז מידע על תופעות לוואי שמדווחות ע"י הצוות הרפואי, ובעיקר ע"י חברות התרופות. לצערנו הרב, בארץ, יש נטיה לאנשי הצוות לתת דיווח – כתוצאה מעומס ושחיקה, וריבוי מטלות, כי זה פחות חשוב ויש את החולה במסדרון שצריך לטפל בו, וכן גם כתוצאה מחוסר ידע – כי אין את המומחה, הרוקח הקליני, שנמצא שם ובודק האם יש קשר בין מה שהחולה סובל באשפוז, קשור לתרופות שהוא לוקח. גם הצוות הרפואי לא תמיד מודע לשאלות שיש לשאול, שהן בבסיס המומחיות של הרוקח הקליני.

ייעוץ התרופתי שלי, נקרא: דוקטור לתרופות, בכדי להבהיר מה המקום שלי. אני בודקת את התרופות של מי שמגיע אלי. אני יושבת עם הבנאדם במשך כשעה ושואלת אותו באופן ספיציפי על התרופות. אני לא מעוניינת ברשימת מכולת? "טוב אז תגיד לי איזה תרופות אתה לוקח? 1. 2. 3. וזהו" אלא, אני שואלת: "בוא תספר לי על סדר היום שלך? איך אתה מתחיל לקחת את התרופות? את הויטמינים, מהבוקר ועד הלילה?" ואז אני עולה בדיוק על כל מה שהמטופל עושה בבית עם התרופות. וחוץ מזה, פעמים רבות, אני שואלת, כדי להבין אם הבנאדם לוקח את התרופות שלו באופן קבוע, אז אני שואלת – ויוצא לך שאתה שוכח לקחת את התרופות? לפעמים אתה שוכח לקחת את התרופה של הבוקר? ואז אני מגלה האם באמת הוא לוקח את התרופות כפי שרשמו לו.

ואם לדוגמא, הוא מקבל משאף – אז אני לא שואלת אותו אם הוא לוקח את המשאף, כי אז הוא יענה – כן. אני מבקשת ממנו שידגים לי, איך הוא לוקח את המשאף? איך הוא מזריק את האינסולין? איפה הוא שומר את התרופות? האם באמבטיה? האם שותה עם מיץ אשכוליות?

זאת בדיוק המומחיות שלי ובכך אני עוסקת כמעט 12 שנים.

אני רוצה לשאול אותך חזרה, האם נתקלתם ברוקח קליני שעוסק בזה? האם הצוות הרפואי בקופה הציע לכם את השירות של הרוקח הקליני?

בפועל, קופות החולים אינן נותנות שירות של רוקח קליני. ישנן קופות, כמו בקופת חולים לאומית, אשר אין בה אפילו רוקח קליני אחד. וישנן קופות, כמו מכבי וכללית, אשר מעסיקות רוקחים קליניים, אבל הם עוסקים בעיקר עם הצוות הרפואי. הם מדריכים ומלמדים את הרופאים, הרוקחים והאחיות לשימוש ספיציפי בתרופות, הם קובעים מדיניות הנוגעת לתרופות בקופה, מעטים מהם באמת יושבים עם המטופל, האדם שנוטל את התרופות שלו באופן יסודי.

היות שאני היו"ר הקליני במערך הרוקחות בארגון הרוקחות בישראל, אנחנו כקבוצה, נלחמים שיהיה רוקח קליני בקופות החולים, שיראה את המטופל פעמיים בשנה, בדיוק כשם שהוא רואה את הרופא, כשם שהוא רואה את הדיאטנית, את האחות. חייב להיות איש מקצוע שכזה בתוך מערכת הבריאות, עם הגדרה ברורה של משרד הבריאות, ועם תקציב מתאים של משרד האוצר. לצערנו הרב, משרד האוצר אינו נותן תקציב יעודי לתחום. קופות החולים, נוח להם לתת את השירות של הרוקח בבית המרקחת, אבל זהו. הן לא מתקצבות ומתגמלות את הרוקח על הזמן של היעוץ שהוא יושב מול המטופל בחדר צדדי ועושה לו ייעוץ תרופתי אישי. הרוקח, מבחינת הקופה, הוא עובד של בית המרקחת, והוא לא צריך לשבת עם החולה ולקבל תגמול על שעת היעוץ. ישנן קופות שהולכות למהלך מהסוג הזה, אבל מעט מדי רוקחים עוסקים בזה, ולחלוטין לא רוקחים קליניים, שזאת מומחיותם ולשם כך הוכשרו בשנות המומחיות שלהם.

משרד האוצר אינו נותן תקציב לשירות של הרוקח הקליני שישב עם החולה ויעבור על התרופות שלו, כפי שאני עושה. במדינות מתוקנות בעולם – זה הבסיס הרפואי. לתת לרוקח הקליני את הזמן והתגמול לשירות שהוא מספק. אם יש שעה לדיקור סיני, לנטורופת, לדיאטנית, לא יעלה על הדעת שאין שירות של רוקח קליני, שהוא כל כך בסיסי וחיוני בכל קופה – פעמיים בשנה.    

המערכת הציבורית מתקשה להסתגל למצב של מניעה. הרוקח הקליני הוא שייך למקצוע שמונע את התחלואות והבעיות עם התרופות שלו. המטופל מסתמך על הרופא שלו, וטוב שכך, אבל גם הרופא שלו צריך לדעת שצריך לבדוק את התרופות ע"י רוקח קליני שזו מומחיותו. ריבוי הרופאים. נוח למערכת שאין מי שעושה את הסדר, ואז המטופל מקבל עוד ועוד תרופות. צריך להשקיע משאבים כדי להפחית לו תרופות. צריך להשקיע משאבים כדי למנוע את ריבוי התרופות.

מדינת ישראל עוסקת כל הזמן בכיבוי שריפות. הרוקח הקליני נמצא במקום של מניעה של תחלואות ותופעות לוואי. הרוקח הקליני יכול לייעץ על מתן תרופה שהיא יקרה יותר או דווקא להיפך, שהיא זולה יותר. מה שחשוב זה, שהרוקח הקליני תמיד ימליץ על התרופה שהיא תהיה המתאימה ביותר למטופל. לשיקולים של העלות, גם הם צריכים להילקח בחשבון, כי מה לעשות, תרופות עולות כסף, ואין לנו את כל התקציב שבעולם. בו נתחיל בכך שכל מטופל שצורך 5 תרופות ומעלה, יראה את הרוקח הקליני פעמיים בשנה. בוא נתחיל למדוד את המשמעות.

הרוקח הקליני אינו צריך לעמוד מול ההחלטה של איזו תרופה יקרה יותר, אלא איזו תרופה היא המתאימה ביותר לחולה עם המאפיינים שלו. הוא יתן את ההמלצות לרופא המטפל, ואז הרופא המטפל, והמערכת הרפואית, היא זו שתחליט אם היא יכולה לעמוד בהמלצות. מלבד זאת, אין קשר בין האם זה שהתרופה יקרה או זולה, יגרום לזה שהרוקח הקליני יתן את השירות או לא. השירות של הרוקח הקליני הוא הכרח קיומי. הוא חיוני למטופל ולבריאותו, וזה לא קשור לתרופה אם היא יקרה או לא. הוא ימליץ על התרופה המתאימה ביותר על פי המאפיינים של הבנאדם שעומד מולו.

יכול להיות שהבלבול שבו האנשים נמצאים, וזה שאין להם מענה, יכול להיות שזה משרת את המערכת הציבורית, שלא רוצה לזוז לכיוון של התייעלות, ומתן טיפול תרופתי אפקטיבי עם מינימום תופעות לוואי. יכול להיות שזה משרת מישהו. ברור שזה לא משרת את המטופל, שהוא משתמש הקצה של התרופה. למעשה, המטופל הוא זה שצריך להיות אחראי על מכלול הטיפול שלו. הוא זה שצריך להיות אחראי ומודע למשמעות של נטילת תרופות, או אי נטילת תרופות אם הוא לא לוקח את מה שצריך.

הרוקחים בבית המרקחת עושים עבודת קודש. הם שומרי הסף, ה- Gate Keepers , לפני שהבנאדם יקבל את התרופה שלו הלכה למעשה. הם  מונעים המון טעויות בתרופות באופן יומיומי ושעה-שעה.

הרוקח בבית המרקחת לומד 4 שנים באקדמיה, מתוכם חצי שנה סטאג', וישנם 2 בתי ספר לרוקחות בארץ בירושלים ובב"ש שבו לומדים רוקחות.

הרוקח הקליני הוא קודם, מומחה לתרופות. הוא לומד בין 7-10 שנות לימוד בבתי הספר השונים באוניברסיטה. הרוקח הקליני נמצא בנקודת השיא של הידע על הטיפול התרופתי. הרוקח הקליני צריך להיות הכי מעודכן לטיפול התרופתי המתאים למטופל הספיציפי. 

הרוקח הקליני בארץ, בד"כ, לא עובד בבית המרקחת, אלא עובד בתוך הקופות במחוזות השונים במנהלה, עובד במספר מחלקות בודד בבתי החולים, ובעיקר עובד עם הרופאים, האחיות וגם הרוקחים

עוד על הרוקחות הקלינית בארץ, ניתן לראות בקישור הזה: מה זה רוקחות קלינית?