הקדמה – רוקחות קלינית

רוקחות קלינית מהווה דיסיפלינה מקצועית עם קשת רחבה של פעילויות וכוללת בתוכה מגוון רחב של שירותים אשר ניתנים בכל מסגרות הבריאות: בתי החולים, קופות חולים, מרפאות קהילתיות, בתי אבות ועוד [1]. פעילויות הרוקחות הקלינית בראש ובראשונה מטרתן הן שיפור מצבם של חולים במסגרות שונות על ידי מיקסום השפעתן הפרמקולוגית של התרופות, הפחתת טעויות בטיפול התרופתי, הפחתת הסיכון לתופעות לוואי, שיפור איכות החיים של החולה נוטל התרופות, ובאופן כללי, הפיכת הטיפול התרופתי ליעיל ולבטוח הרבה יותר וזאת כחלק מצוות רפואי מקצועי המטפל בחולים הנוטלים תרופות. מאמרים סוקרים ומידע מחקרי עדכני מוכיחים שיפור במצבם הבריאותי של החולים הן המאושפזים במסגרת בית החולים והן המטופלים בקהילה כאשר ישנה מעורבות של רוקח קליני. רוקחות קלינית הדגימה ירידה בתמותה [2-4], שהיא התוצאה המשמעותית ביותר לבריאות הציבור! רוקחות קלינית הדגימה שיפור במדדים קליניים כגון: איזון סוכרת טוב יותר (ע"י איזון סוכר ו- HbA1C), איזון מיטבי של יתר לחץ דם, הפחתת תופעות לוואי מתרופות פסיכיאטריות, הפחתת טעויות בטיפול התרופתי במסגרת טיפול נמרץ, במסגרת טיפול בילדים, קשישים, חולי לב, איזון מיטבי של תפקודי קרישה ועוד. היריעה קצרה מלהכליל את כל המחקרים אשר הדגימו השפעה מיטיבה של רוקח קליני אשר הצטרף לצוות רפואי המטפל בחולים עם תרופות.  

הפחתה בתמותה

פעילות הרוקחות הקלינית הדגימה הפחתה משמעותית במדדים של תמותה במחקר הגדול ביותר שנעשה בתחום, ע"י Bond  ו- Raehl משנת 2007 [2]. המחקר כלל מעל ל- 2.8 מליון מטופלים מאושפזים מ- 588 בתי חולים בארה"ב. במסגרת המחקר נעשתה השוואה לבתי חולים בהם ניתנו שירותי רוקחות קלינית באופן אקטיבי ושוטף לעומת בתי חולים בהם לא ניתנו שירותי רוקחות קלינית. זוהו 7 שירותים של רוקחות קלינית אשר הדגימו ירידה בתמותה והם: הערכה של הטיפול התרופתי ע"י הרוקח (ê 4491 מיתות, p=0.016), חינוך תרופתי לצוות ע"י הרוקח (ê 10,660 מיתות, p=0.037), ניהול תופעות לוואי ע"י הרוקח (ê 14,518 מיתות, p=0.012), הטמעת פרוטוקולים למתן תרופות (ê 18,401 מיתות, p=0.017), השתתפות רוקחים כחלק מצוות החייאה לב-ריאה (ê 12,880 מיתות, p=0.009), השתתפות רוקחים בסבבים רפואיים (ê 11,093 מיתות, p=0.021), רישום היסטוריה תרופתית ע"י הרוקח (ê 3988 מיתות, p=0.001). מלבד זה, נמצאו 2 הבדלים משמעותיים הנוגעים למיצוב הצוות הרפואי ולמספר הרוקחים בתוך בתי החולים: ככל שהיו יותר רוקחים קליניים פר 100 חולים מאושפזים, כך חלה ירידה בתמותה (p=0.073), וככל שהיו יותר אנשי צוות מנהל רוקחי פר 100 חולים מאושפזים, כך חלה ירידה בתמותה (p=0.023).

גם במחקר מקדים של Bond, Raehl & Franke משנת 2001 בקרב מעל ל- 1000 בתי חולים הנתון המרכזי עם האסוציאציה המשמעותית ביותר שהפחית תמותה בבתי חולים היה מספר הרוקחים הקליניים המועסקים פר 100 מיטות בשנה (ראה דיאגרמה 1). כהשוואה, בתי חולים באחוזון ה- 10 מבחינת מצבת הרוקחים הקליניים ל- 100 חולים מאושפזים (0.34/100) לעומת בתי חולים באחוזון ה- 90 (3.23/100) התמותה ירדה משמעותית ב- 43% (113/1000 לעומת 64/1000). המספר הנ"ל תורגם לירידה של 395 מיתות לבית חולים בשנה כאשר מצבת הרוקחים הקליניים עלתה מאחוזון ה -10 לאחוזון ה- 90.  כמו כן, נמצאה ירידה משמעותית הן במספר ימי האשפוז, והן ירידה בעלויות מתרופות וזאת בהתאמה לחומרת המחלה. [3]

[Bond, Raehl & Franke 2001]

תוצאות המחקר חזרו על עצמם גם בשנת 2006 כאשר נבדקו 584 בתי חולים שבהם הוטמעה מערכת לדיווח תופעות לוואי בנוסף לשירות של הרוקחות הקלינית. עפ"י תוצאות מחקר זה, בתי חולים עם שירות רוקחות קלינית ממוקדת למניעת תופעות לוואי (Adverse Drug Reactions, ADRs) חוו 4266 פחות תופעות לוואי, 443 פחות מיתות כתוצאה מתופעות לוואי, 85,554 יותר ימי אשפוז פר חולה, ותוספת עלות של 11,745,342 דולר במחיר התרופות [4].

הורדה בתמותה הודגמה גם עבור רוקחים קליניים המתמחים בנושאים שונים, כך לדוגמא, יוזמה של הורדת זיהומים עמידים בטיפול נמרץ אשר שילב רוקח קליני המתמחה במחלות זיהומיות [5]. גם השתתפות של רוקח קליני בצוות רפואי המתמחה במחלות זיהומיות לכלל בית החולים, הדגים: א. הפחתה בשימוש באנטיביוטיקות עם סיכון לעמידות גבוהה, ב. הורדה במספר ימי אשפוז, ג. הורדה בכ- 10% הישנות חיידקים עמידים, וכן, ד. הורדה פי 2 בתמותה כתוצאה מחיידקים עמידים (כגון: Pseudomonas aeruginosa). כל זאת תואר בפרק זמן של שנה בלבד של פעילות בבית החולים [6]. 

יש לציין כי לא כל המחקרים אשר נעשו בתחום הדגימו ירידה בתמותה כתוצאה משירותים של רוקחות קלינית [7]. חלק מהמחקרים אינם חזקים מבחינה מתודולוגית, והספרות המדעית בתחום זה חסרה אחידות השוואתית לגבי פעילויות ספיציפיות של הרוקחות הקלינית. קיימים משתנים רבים היכולים להשפיע על תמותה של מטופלים במסגרת רפואית, כגון: מספר ומגוון אנשי צוות רפואי, שעות עבודה של צוות רפואי, ציוד רפואי מתקדם, תקציב בריאות וכן הלאה. קשה, לעיתים, לנתק את מגוון השירותים שהרוקחות הקלינית מציעה לטווח ארוך בהקשרה משאר הצוות הרפואי. אבל, יחד עם זאת, לא ניתן להתעלם מהמחקרים הגדולים שנעשו בתחום ולא ניתן להתעלם מכך שרוב המחקרים תומכים בהפחתה של תופעות לוואי והפחתה של טעויות בטיפול התרופתי שנעשות ע"י הצוות הרפואי, ע"י מעורבות אקטיבית של הרוקח הקליני, ועל כך כי הפחתה שכזאת בחולה המורכב עם ריבוי התרופות, לטווח הארוך, בהחלט תפחית תמותה.

התוצאה הבריאותית המשמעותית ביותר הקיימת והבלתי הפיכה היא תמותה. שירותי רוקחות קלינית אשר הדגימו הפחתה בתמותה, כפי שתוארו במחקרים לעיל, מחוייבי מציאות ויש להופכם לנגישים לחולים המטופלים ע"י מערכת הבריאות הקיימת בארץ!

הפחתה בתחלואה

שירותי הרוקחות הקלינית מהווים קשת רחבה של פעילויות אשר נוגעים לטיפול התרופתי של טווח רחב של חולים עם מחלות רקע שונות. נעשה מחקר קליני עצום במגוון נושאים בכדי להוכיח את הטענה כי קיימת תועלת של הרוקח הקליני במטופל המסוים נוטל התרופות, אם זה בתוך בית החולים, בבית האבות, בקופת החולים, בקהילה, במסגרת הפרטית, וכן הלאה.

קצרה היריעה מלהכיל את מגוון המחקר הנעשה להוכיח את פעילויות הרוקח הקליני כמונע תחלואה. במסגרת סקירה זו, נבחר מדגם קטן בתחומי בריאות שונים ונפוצים בהם קיים מידע קונקרטי על תועלת מוכחת של שירותי הרוקחות הקלינית כמפחיתה או מונעת תחלואה.

מספר התרופות אשר נוטלת האוכלוסיה המערבית נמצא במגמת עליה [8]. ככל שמספר התרופות עולה, כך הוכח כי עולות עימו מספר ההשפעות בין התרופתיות, עולות מספר תופעות הלוואי בצורה משמעותית (בעיקר מ- 4 תרופות ומעלה), עולה הסיכון לתחלואה, עולה הסיכון לתמותה וכן העלות למערכת הבריאות עולה גם היא [9].     

ילדים

הטיפול התרופתי בילדים הוא מורכב מהיותם בשלבי התפתחות שונים של איברי גוף הקשורים לפינוי ופירוק תרופות, שלבי גדילה מואצת, וכן מקיום מעט מחקר קליני איכותי על טיפול בתרופות בילדים. מצד שני, קיימת עליה מתמדת בשימוש בתרופות בילדים בעשורים האחרונים, וזאת כפי שניתן לראות מהדוח האחרון של המרכז הלאומי האמריקאי לסטטיסטיקה בנושאי בריאות (NCHS) משנת 2014, המציין כי חלה עליה של פי 5 בנטילה של תרופות פסיכוטרופיות לילדים מתחת לגיל 18 שנים [11]. לאור המורכבות הקיימת בטיפול התרופתי בילדים, כפי שתואר, ישנה חשיבות גבוהה וחיונית למעורבותו של רוקח קליני במניעה של תופעות לוואי וטעויות בטיפול התרופתי בילדים. 

במחקר שנעשה בטיפול נמרץ ילדים (Pediatric Intensive Care Unit, PICU) אשר בחן את פעילותו של רוקח קליני המתמחה בילדים, נמנעו 5867 טעויות בטיפול תרופתי, שהיו עלולות להיות הרסניות לילדים שנמצאים גם ככה במצב שברירי! ההתערבויות של הרוקח הקליני נעשו בילדים הצעירים יותר, החולים יותר, ששהו יותר זמן בטיפול נמרץ, שהו יותר זמן בבית החולים, ונזקקו ליותר זמן הנשמה חיצונית. כמעט 80% מהמלצות הרוקח הקליני, יושמו באופן מלא ע"י הצוות הרפואי הרב-תחומי אשר מטפל בילדים בטיפול נמרץ. חשוב לציין כי, ממוצע הזיהומים המרכזיים שחו הילדים פחת משמעותית במשך תקופת המחקר בה היה מעורב רוקח קליני בטפול נמרץ ילדים (2008-2013) לעומת תקופת המחקר בה לא היה מעורב רוקח קליני במחלקה (2003-2007).

גם שילוב הרוקח הקליני בטיפול בילדים עם מחלות רקע מורכבות, הוכיח השפעה מיטיבה על איכות הטיפול הרפואי, משך הטיפול וכן עלותו. במחקר שנעשה בקרב ילדים חולי סיסטיק פיברוזיס (Cystic Fibrosis, CF), בוצעה השוואה בין פעילויות של רוקח קליני בטיפול בזיהומים בילדים חולי CF וזאת בהשוואה לטפול הסטנדרטי הקיים במרפאה. הרוקח הקליני ביצע ניטור של הטיפול האנטיביוטי והצליח ליעל את הטיפול כך שבעקבותיו, המינון היה ממוקד ואפקטיבי יותר עם פחות בזבוז ושימוש במשאבים. הילדים חולי ה- CF, הגיעו לרמות מטרה יעילות של אנטיביוטיקה 3 ימים קודם בהשוואה לטיפול הסטנדרטי, וחלה ירידה של 3 ימי אשפוז בבית החולים בממוצע. השפעתו המיטיבה של הרוקח הקליני תורגמה, בסופו של דבר, לירידה של 287,877 אלף דולר לסך עלויות האשפוז [13].   

גריאטריה

האוכלוסיה המבוגרת מועדת יותר לתופעות לוואי כתוצאה מהטיפול התרופתי היות שמלכתחילה צורכת יותר תרופות: מעל ל- 30% מהקשישים בארה"ב צורכים 5-9 תרופות, וכ- 12% מהם צורכים 10 ומעלה תרופות [9]. מלבד זה, עם ההתבגרות חלה ירידה בפעילות איברים המעורבים בפינוי ובפירוק תרופות כמו כליות וכבד, ומכאן שקיימת חשיבות מוגברת להתאמת מינון התרופות בהתאמה לפעילות איברים אלה [9-10].

במאמר מטה אנליזה שסקר 1,431 מחקרים בתחום, נבדקה הפעילות של רוקחים קליניים המתמחים בגריאטריה על תוצאי בריאות: מדדים קליניים (לחץ דם סיסטולי, איזון INR, טיפול אנטיביוטי ומוות), מדדי בטיחות (נפילות, תופעות לוואי, מספר תרופות לא נחוץ), מדדי אשפוז (מספר האשפוזים, משך האשפוז ואשפוז חוזר), ומדדי היענות לתרופות (היסטוריה רכישת תרופות וספירת כדורים). מספר הנבדקים במחקרים שנכללו עמד על 36 ועד 4,218 קשישים בני 65 ומעלה. בסה"כ, בכלל המדדים שנבדקו נצפה שיפור משמעותי (p<0.001) בשילוב רוקח קליני המתמחה בגריאטריה בהשוואה לקבוצת טיפול ללא התערבות רוקח קליני. עיקר השיפור הודגם כאשר הרוקח הקליני היווה חלק מקצועי בסיסי בצוות רב-תחומי רפואי המטפל בחולה הקשיש עם ריבוי התרופות. החוקרים ציינו כי קיימת וריאביליות גדולה בין המחקרים השונים, ורוב הפעילות של הרוקח הקליני בקשיש מתבצעת דווקא בקהילה ובממשק שבין בית החולים לקהילה. החוקרים מסכמים כי סך העדויות תומכות בשילוב רוקח קליני כחלק חיוני בשרשרת הטיפול בחולה הקשיש עם ריבוי התרופות [9].  

מחלות זיהומיות – מעורבות במניעת עמידות לאנטיביוטיקות

חיידקים עמידים לאנטיביוטיקה נמצאים במגמת עליה בארץ ובעולם כפי שעולה מדוח המרכז לניטור  ולמניעה של מחלות זיהומיות ה- CDC [14]. גם בארץ, מצב החיידקים העמידים מחמיר, כפי שניתן לראות מדו"ח מבקר המדינה [להכניס מקור]. קיימת מגמה עולמית של הקמת צוותים רב-מקצועיים בבתי חולים, אשר בהם מעורב רוקח קליני, בכדי למנוע שימוש באנטיביוטיקות שלא לצורך, ולהפחית תחלואה ותמותה כתוצאה מזנים עמידים: Antimicrobial Stewardship Program [5-6, 13, 15]. מדיווח של פעילות רוקחים קליניים בבריטניה המומחים לטיפול תרופתי למחלות זיהומיות, ניתן לראות כי חל שינוי עצום ברמת המעורבות של הרוקח הקליני ב- 15 שנים האחרונות ולכך השפעות משמעותיות בהפחתת זיהומים עמידים (בעיקר זיהומים הנגרמים ע"י Clostridium difficille ו- MRSA [Methcillin-resistant Staphylococcus aureus]) [15]. במסגרת מדיניות הבריאות שיושמה ע"י בתי החולים באנגליה, הוקצה רוקח קליני אחד עם מומחיות של טיפול תרופתי למחלות זיהומיות, במשרה מלאה, עבור 776 מיטות-חולים, מה שהיווה 3% מכלל הרוקחים הקליניים של בית החולים. פעילויותיו של הרוקח הקליני המתמחה בזיהומיות עסקו, בין היתר, ב: הפחתה של אנטיביוטיקות שלא לצורך, התאמה של טיפול תרופתי אנטיביוטי עפ"י הנחיות קליניות, הדרכה וחינוך של צוות רפואי (רופאים, אחיות) לשימוש באנטיביוטיקות וסיכון לעמידויות, ניטור ובקרה של אנטיביוטיקות חדשות אשר נכנסו לשוק התרופות, בדיקת היענות וניטור תופעות לוואי כתוצאה מהטיפול התרופתי, הורדת עלויות הטיפול התרופתי והפחתת משך האשפוז, ועוד.     

 שיפור איכות חיים ומניעת תחלואה ממחלות רקע

שילוב הרוקח הקליני כחלק אינטגרלי בצוות רב-תחומי רפואי המטפל בחולים עם מחלות רקע שונות, הוכיח כי משפר איכות חיים ומפחית תחלואה. בתחום הסוכרת שילוב רוקח קליני הוביל להפחתה משמעותית במדד ההמוגלובין המסוכרר, HbA1C, שיפור במדדי לחץ דם, שיפור בפרופיל הליפידים,  הפחתה בסיכון למחלת לב קורונרית ושיפור באיכות החיים [16]. גם תרומה לאיזון ולמניעת החמרה של מחלות לב, תוארו ע"י פעילותו של הרוקח הקליני. כך ניתן לראות ממאמר סוקר בו נבדקו התערבויות של רוקח קליני באיזון חולים שנטלו את התרופה Warfarin בהשוואה לאיזון חולים ללא מעורבות של רוקח קליני: חלה ירידה של פי 2 במספר אירועי הדמם המאג'ורים, ירידה פי 2 לאירועים טרומבואמבוליים, וירידה פי 3 באשפוז ובביקור בטיפול נמרץ [17]. במחקר אחר נבדקה השפעתו של רוקח קליני ב- 643 יחידות לטיפול נמרץ בבתי חולים שונים על חולים אם אירוע טרומבואמבולי או איסכמי בהשוואה לבתי חולים בהם לא השתתף רוקח קליני בטיפול נמרץ, ונמצאה הפחתה משמעותית בתמותה, שיפור במדדים קליניים הפחתה של משך האשפוז ותוצאותיו (בעיקר הפחתה של סיבוכי דמם), וירידה בעלויות האשפוז [18].  גם שילוב הרוקח הקליני כחלק מצוות רב-תחומי נוירוכירורגי, הדגים הפחתה בתמותה מוקדמת בבית החולים, הפחתה באשפוז חוזר וכן הפחתה משמעותית בהוצאות בית החולים [19]. לרוקח הקליני תפקיד חשוב בשרשרת הטיפול בבריאות הנפש: תמיכה בטיפול תרופתי מבוסס ראיות, שיפור היענות לטפול התרופתי, הפחתה של תופעות לוואי כתוצאה מתרופות פסיכוטרופיות ומריבוי תרופות (polypharmacy) ועוד [20].

References:

1. standards of practice ACCP 2011
2. Bond & Raehl. Clinical Pharmacy Services, Pharmacy Staffing and Hospital Mortality Rates. Pharmacotherapy 2007
3. Bond, Raehl & Franke. Interralationships….Pharmacotherapy 2001
4. Bond & Raehl. Clinical Pharmacy Services. Pharmacotherapy 2006
5. MacLaren R, Bond CA. Crit Care Med 2008
6. Wong-Beringer, Nguyen. An antimicrobial stewardship program … Pharmacothrapy 2009
7. Effect of pharmacists on health care outcomes in hospitalized patients. Am J Hosp Pharm 1993
8. http://www.cdc.gov/nchs/fastats/drug-use-therapeutic.htm
9. http://www.fda.gov/Drugs/DevelopmentApprovalProcess/DevelopmentResources/DrugInteractionsLabeling/ucm110632.htm#ADRs: Prevalence and Incidence
10. Lee JK. J Am Geriat Soc 2011
11. Howie LD, Pastor PN, Lukacs SL. Use of medication prescribed for emotional or behavioral difficulties among children aged 6-17 years in the United States, 2011-2012.  NCHS Data Brief. 2014 Apr;(148):1-8. http://www.cdc.gov/nchs/data/databriefs/db148.pdf
12. Clinical Pharmacist on the Pediatric Intensive Care Practice: An 11-Year J    Pediatr Pharmacol Ther. 2015
13. Clinical Pharmacist Impact on peds with CF. Ped Pulmonol 2013
14. http://www.cdc.gov/drugresistance/threat-report-2013/index.html
15. Antimicrobial Stewardship from policy to practice. Infect Dis Ther 2015
16. Alhabib S. an evolving role of clinical pharmacists in managing diabetes. Saudi Pharm J 2014
17. Entezari-Maleki T. Systemic review pharmacist vs usual care on management of warfarin therapy. ACCP 2016
18. Maclaren R and Bond CA. Pharmacotherapy 2009
19. Cost-effectiveness clinical pharmacist neurosurgical team. Neurosurgery 2009
20. Rubio-Valera M. New roles for pharmacists in community mental health care. Int. J Environ Res. Public Health 2014