מהן תופעות לוואי?

תופעות לוואי מוגדרות בספרות המקצועית כ –  "פגיעה כתוצאה משימוש בתרופה" (Side Effects).
בהגדרה נוספת ורחבה יותר: תופעות לוואי הינן תגובות בלתי רצויות, שלא במתכוון, כתוצאה מקבלת טיפול תרופתי (Adverse Effects).

תופעות לוואי גם מהוות את אחד מגורמי העניין העיקריים בו עוסקים נוטלי התרופות ("האם אני סובל מתופעת לוואי של התרופה? האם זהו שילוב תרופות בעייתי או חיוני?"), וכהוכחה לכך, בבדיקת כ3500 פניות למרכז למידע תרופתי בהדסה עין כרם, כמעט כ- 60% מהן היו בנושא תופעות לוואי של תרופות. 

האם תופעות לוואי יכולות להופיע אצל כל מי שנוטל תרופות?

התשובה היא לא.
וככל שהתרופה ותיקה בשוק התרופות, וניתנה מליוני מטופלים, בד"כ, יתרחשו עימה מיעוט תופעות לוואי שימנעו את המתן.

קיימת שכיחות משתנה לתופעות לוואי באוכלוסיה הרחבה.
ישנן תופעות לוואי אשר בשכיחות גבוהה יותר וישנן אשר בשכיחות נדירה.

תופעות לוואי בשכיחות גבוהה מאוד, Very common:  יכולה להופיעה ב-1 מתוך 10 מנוטלי התרופה או יותר (>10%)

תופעות לוואי בשכיחות גבוהה, Common: יכולה להופיעה ב-1 מתוך 10 מנוטלי התרופה ועד עד 1 מתוך 100 מנוטלי התרופה (1-10%).

תופעות לוואי בשכיחות לא נפוצה, Uncommon: יכולה להופיעה ב-1 מתוך 100 מנוטלי התרופה ועד 1 מתוך 1,000 מנוטלי התרופה (0.1-1%).

תופעות לוואי נדירות: יכולה להופיעה ב-1 מתוך 1,000 מנוטלי התרופה ועד 1 מתוך 10,000 מנוטלי התרופה (0.01-0.1%).

תופעות לוואי נדירות מאוד: יופיעו בשכיחות הנמוכה מ- 1 מכך 10,000 מטופלים (<%0.001).

• Very common: more than 1 in 10 people are affected
• Common: between 1 in 10 and 1 in 100 people are affected
• Uncommon: between 1 in 100 and 1 in 1,000 people are affected
• Rare: between 1 in 1,000 and 1 in 10,000 people are affected
• Very rare: fewer than 1 in 10,000 people are affected

מתוך משרד הבריאות הבריטי, NHS

נקודה אחרונה, גם אם תרופה מסויימת נקשרה להופעתה של תופעת לוואי כלשהי, אין הדבר מבטיח כי כל מי שיטופל בתרופה "יחווה" את אותה תופעת הלוואי.

איך יודעים אם אני סובל מתופעת לוואי כתוצאה מהשימוש בתרופה?

1. אפשר לבדוק את העלון לצרכן. זה הדף עם הכתב הקטן שמגיע בכל קופסת תרופות, ולראות אם מה שאני סובל מתאים לאחת מתופעות הלוואי.
2. אפשר להיכנס למאגר התרופות של משרד הבריאות ולבדוק ישירות את העלון לרופא או העלון לצרכן באופן דיגיטלי.
3. ניתן לבצע הערכה מקיפה ע"י השימוש בספרות המקצועית, כמו לדוגמא: מציאת נתונים במאגר המידע התרופתי Micromedex או Lexicomp.
4. ניתן לבדוק במאגרי מידע ממשלתיים האוספים מידע מחברות התרופות וממוסדות בריאות ואנשי צוות רפואי, אחרי שהתרופה כבר נמצאת בשימוש המטופלים. דוגמא למאגרי מידע מהסוג הזה נמצא ב- FDA, משרד הבריאות האמריקאי : Post-marketing surveillance reports .
5. אם תופעת הלוואי הופיעה בסמוך להתחלת השימוש בתרופה – הנ"ל מחזק את הקשר שבין התרופה לבין תופעת הלוואי.
6. תחת השגחה רפואית – אחת הדרכים היעילות לוודא האם התרופה גורמת לתופעת הלוואי, היא להפסיק את הטיפול התרופתי ואז לבחון את המצב. אם תופעת הלוואי לא נעלמת כעבור 4 זמני מחצית חיים (מדד למשך השהייה של התרופה בזרם הדם), ייתכן שזה לא קשור לתרופה. אם מפסיקים את התרופה, התופעה נעלמת, ואז מחזירים שוב לנסיון חוזר – ושוב התופעה חוזרת – זה המדד הכי מדויק לכך שהתרופה גרמה לתופעת הלוואי המדוברת.

• כמובן שאפשרות זו חייבת להיעשות תחת פיקוח רפואי מתאים והנחיה מפורשת מה לעשות כאשר מפסיקים את הטיפול התרופתי. חלק מהתרופות אסור, בשום אופן, להפסיק בבת אחת (כמו תרופות לטיפול במצב רוח, תרופות ללחץ דם, שמסכנות את החולה בהפסקה פתאומית). הפסקה פתאומית יכולה להיות לא מתאימה לכל התרופות או לא מתאימה לכל תופעות הלוואי, או לא מתאימה לכל מצבי החולי.

אם נאמר לי שאני סובל מתופעת לוואי, אבל אני חייב להמשיך לקחת את התרופה בגלל המחלה שלי, מה עלי לעשות?

יש לבחון אלטרנטיבות טיפוליות ותרופתיות אחרות.
רצוי לקבל ייעוץ תרופתי מקצועי, לשלול שילוב תרופות בעייתי.
וכמובן, תמיד לשקול כל מקרה לגופו…

אספר על אחד המקרים בהם נתקלתי במסגרת עבודתי במהלך מתן ייעוץ תרופתי….

מטופלת, אשר נטלה תרופה חיונית לטיפול באי ספיקת לב, סבלה מעליה ברמות אשלגן בדם. עלה חשד, כי התרופה, אשר ניתנה לה לטיפול באי ספיקת לב, היא הגורם לכך.
אכן, עליה ברמות אשלגן הייתה אחת מתופעות הלוואי האופייניות לתרופה המדוברת.
אך מאחר שהטיפול בתרופה מסוג זה היה חיוני עבורה, נבחנו חלופות אפשריות מאותה משפחת תרופות. הסתמן שקיימת חלופה אפשרית אך גם היא קשורה לעליה ברמות אשלגן, אבל בשכיחות הקטנה פי 2 לעומת התרופה המקורית, שגרמה לתופעת הלוואי.
במקרה הזה, המלצתי על החלפה בין התרופות. החלפת התרופות שיפרה את רמות האשלגן, אשר הפכו למאוזנות תחת הטיפול התרופתי החדש, ונמנע המשך סיבוך תחת הטיפול התרופתי הקודם.

זהו מקרה אחד מיני רבים….

קראתי בעלון לצרכן שהתרופה עלולה לגרום לתופעות לוואי מסויימות.
האם זה אומר שגם לי יופיעו תופעות הלוואי האלו?

התשובה היא לא.
חברות התרופות מחוייבות, על פי חוק, לדווח ולציין בעלון לצרכן על כל תופעה, אשר התרחשה בעת נטילת התרופה. הדיווח על התופעות מתקיים, גם אם לא הוכח קשר ישיר וחד משמעי הקשור לנטילתה.
כך, במקרים רבים, לא נעשית הפרדה בין תופעות ש"דווחו" בעת נטילת התרופה (ולאו דווקא נבעו כתוצאה מנטילתה), לכאלה אשר נובעות באופן ישיר מנטילתן ומושפעות ממנגנון פעילות התרופה.
מה זה אומר בפועל?
שלא כל תופעת לוואי שמופיעה בעלון לצרכן, אכן נגרמה באופן ישיר וחד משמעי מהתרופה עצמה.
אמנם העלון לצרכן הוא כלי חשוב, אך בכדי לקבל מידע רלוונטי המותאם לך, כדאי להתייעץ עם איש מקצוע מוסמך ממקצועות הבריאות, רוקח, רופא או אחות.

מתי הסיכון לתופעות לוואי גדול יותר?

תופעות לוואי מופיעות בשכיחות גבוהה, וההערכות מדברות על כך כי כ-9% מאשפוזי אנשים מבוגרים נגרמים כתוצאה מתופעות לוואי של תרופות.

ישנם מספר גורמים העלולים להעלות את הסיכון להופעתן של תופעות לוואי ולהתמודדות שאינה מיטבית עימן:

• ריבוי תרופות – נטילת מספר רב של תרופות מעלה את הסיכון ליחסי גומלין בין תרופתיים, השפעות בין תרופתיות, שילוב תרופות מסוכן, "אינטראקציות".
• גיל – עם ההזדקנות, מתרחשים שינויים באופן בו תרופות משפיעות על הגוף, והאופן שבו הגוף מתמודד עם התרופה. גם תינוקות וילדים בגיל צעיר, אשר לא מבצעים להם התאמת מינון של הטיפול התרופתי לגילם ולמשקלם, יכולים לסבול מתופעות לוואי בשכיחות גבוהה יותר.
• ריבוי מחלות רקע – כאשר ישנם איברים המשפיעים על פירוק התרופה מהגוף (מטבוליזם, Metabolism) או פינוי התרופה מהגוף (הפרשה, Excretion), אשר נפגעו כתוצאה מתהליכי מחלה, לדוגמא: במחלה כלייתית כרונית, או בשחמת הכבד ועוד מצבים – אלו גורמים שיכולים להאט או להשפיע לרעה על תהליכים המוציאים את התרופה מהגוף, ובכך להעלות סיכון לתופעות לוואי.
• היעדר מעקב מתאים על ידי איש מקצוע המתמחה בתחום – נוכחות של רוקח קליני בבית החולים או במרפאה, אשר עיסוקו המרכזי הוא השימוש בתרופות ומתן ייעוץ תרופתי, הוכיחה שיפור משמעותי בהפחתת תופעות לוואי כתוצאה משימוש בתרופות.

העדר מעקב מתאים גם עלול להעלות את הסיכון ל"מפל מרשמים" (קסקדת מרשמים, "prescribing cascade"). במצב זה, בעת הופעתה של תופעת לוואי מסויימת מתווספת לרשימת התרופות תרופה אחרת על מנת "לטפל" בתופעת הלוואי, וזאת במקום להפסיק או להחליף את התרופה לאלטרנטיבה מתאימה יותר.

אתן דוגמא לכדור שלג שהלך והתעצם, עד שעצרתי בייעוץ תרופתי:
מקרה שהיה בבית החולים בו עבדתי…..

←←נרשמה למטופל תרופה X לטיפול ביתר לחץ דם אשר גרמה לו לבצקות ('עודף נוזלים בגוף') ←←
←←עקב כך, נוספה לטיפול התרופתי שלו תרופה Y שתפקידה לשתן (להרבות מתן שתן) על מנת להוריד את הבצקת ←←
←←תרופה Y גרמה לירידה ברמות האשלגן ←←
←←וכך נרשמה תרופה Z, על מנת להשלים את החסר שנוצר באשלגן….

במקרה הזה, לאחר המלצתי, הוחלפה התרופה X לטיפול ביתר לחץ דם בתרופה אחרת R, וכך נעצר כדור השלג.
דמיינו לעצמכם… כמה סבל היה נמנע…..,
אם אפשר היה להחליט, מלכתחילה, על מתן התרופה R ע"י איש המקצוע המתמחה בתחום, הרוקח הקליני……
כנראה שלא היה צורך באשפוז…
ובטוח שלא היה צורך בתרופות Y ו- Z…

כמה כדורי שלג כאלה אתם מכירים?

כיצד ניתן לצמצם את הסיכון להופעתן של תופעות לוואי?

לשאול שאלות.
להיות מודעים לסיכונים.
לבקש מידע תרופתי מאיש המקצוע המתאים.

צמצום תופעות הלוואי נעשה תוך שימוש בכלים שונים אשר נועדו לשפר את נאותות הטיפול התרופתי.
מחקרים רבים מדגימים, כי לא מתקיים דיון מספק בנוגע לתופעות לוואי אפשריות במסגרת הטיפולית העיקרית (לדוגמא הביקור בקופת החולים או במסגרת האשפוז בבית בחולים).
הגורמים להיעדר הדיון בנוגע לתופעות לוואי קשור לסיבות רבות, בין היתר: מעט זמן לפגישה, אי נעימות לשוחח על הנושא מצד המטופל, אי ייחוס חשיבות לכך על ידי המטופל או המטפל, חוסר ידע מצד המטפל ועוד.

חשוב למנוע תופעות לוואי, היות שהן משפיעות על איכות חיי המטופלים ולפעמים על חיי המטופלים בפועל, ובסופו של דבר, גורמות לעליה בצריכת השירותים ובהוצאה כספית מיותרת למערכת הבריאות.

על אף חשיבות מניעת תופעות לוואי, חשיבות המניעה של שילוב תרופות מסוכן ומתן מידע תרופתי הולם, אין מספיק מידע מחקרי איכותי בנושא זה, ובמיוחד לא בארץ..

במחקר בינלאומי מסוג מטה אנליזה, אשר פורסם בדצמבר 2017 (ממש טרי!) מקבוצת חוקרים מתחום הרפואה והרוקחות הגריאטרית, החוקרים בחנו את השפעותיהן של פעולות שונות אשר נועדו לשיפור הטיפול התרופתי בכל הנוגע לתופעות לוואי של תרופות בקרב אוכלוסיה מבוגרת (בגילאי 65 ומעלה).