סיכום תמליל ההרצאה על אנטיביוטיקות בעידן של עמידות לזיהומים.

>> להורדת תמליל ההרצאה על אנטיביוטיקות בעידן של עמידות לזיהומים.

הרצאה על אנטיביוטיקות בעידן של עמידות לזיהומים.

שקופית 1:

אני רוצה להתחיל בסיפור… כמו תמיד, אני מתחילה בסיפור על אנשים.

מי שאתם רואים בתמונה הוא הרב שחיתן אותי ואת בעלי לפני 13 שנים, הרב ציון דדון. רב שכונתי, היה גר בתחילת הרחוב שלנו. לפני 4 שנים, הוא אושפז בגיל 74 בתל השומר עקב חסימת מעיים פשוטה, שהיתה אמורה להסתדר תוך מספר ימים של טיפול תרופתי. אבל הוא חטף זיהום ריאתי בחיידק ה- staph  עמיד שהסתובב במחלקה, ונפטר כתוצאה מבקטרמיה וספסיס בפנימית.

שקופית 3:

אני רוצה להתחיל איתכם עם קצת היסטוריה מעולם האנטיביוטיקות. האנטיביוטיקה הראשונה התגלתה בשנת 1928, והיא – הפניצילין! ע"י מי? ע"י אלכסנדר פלמינג, שבטעות, לגמרי במקרה, נשפך לו עובש לתוך צלחת אגר, וזיהה שלא צמחה שם אנטיביוטיקה. עד התקופה הזאת, אנשים שחטפו זיהום, היו מתים. כל מי שקיבל פצע, אשר הזדהם, לא היה שורד ותוחלת החיים עמדה על סביב 30-40 .

ברגע שהתגלה הפניצילין, הוא הפך להיות תרופת פלא לכל מחלה, והחלו לתת את הפניצילין לכל זיהום, או דלקת, לכל גיל ובמינונים גבוהים שאנחנו לא יודעים לא לתת היום.

בשנות ה- 30, פיתחו את האנטיביוטיקות ממשפחת הסולפונאמידים – משפחה של אנטיביוטיקות שניתנה כקבוצה ולא כאנטיביוטיקה בודדת.

בשנות ה- 50 וה- 60 של המאה הקודמת היה השיא של פיתוח אנטיביוטיקות. אבל כבר אז החלו להופיע עמידויות לאנטיביוטיקות. מרוב שהשתמשו בפניצילין יותר מדי, בשנות ה- 50 הופיע כבר חיידק ה- staph הראשון העמיד לפניצילין.

לצערנו הרב, מאז השיא של שנות ה- 50 אנחנו נמצאים בדעיכה מבחינת פיתוח אנטיביוטיקות. למעשה, החל מסוף שנות ה- 90 , אנחנו נכנסו לעידן הפוסט-אנטיביוטי.

שקופית 6:

ואם חשבתם שהנ"ל לא משפיע, אז כמובן שעמידות לאנטיביוטיקות מעלה תמותה. כבר עכשיו מעל לחצי מליון אנשים מתים בגלל חיידקים עמידים. אבל בעוד 30 שנה בלבד מהיום, התמותה השנתית תעמוד על 10 מליון אנשים, בגלל קצב התפתחות עמידויות וחוסר הפיתוח של אנטיביוטיקות ואמצעים חדשים להילחם בתופעת העמידות.

ומה קורה בארץ?

עפ"י דוח מבקר המדינה שפורסם ב- 2012, כ- 4000-6000 אנשים מתים מזיהומים נרכשים בבתי חולים מחיידקים עמידים. הם מציינים באופן ישיר – קיים קושי בהשגת נתונים מבתי החולים, והמדובר בהערכה בלבד. עוד הם מעריכים שעד כ- 75% מהפטירות היו ניתנים למניעה.

שקופית 9:

בדו"ח הספיציפי הזה, הם מזכירים את הרוקחים הקליניים באיזו פסקה אזוטרית אחרונה – כחלק מכוח אדם רפואי ייעודי למניעת זיהומים.

שקופית 10:

בינואר 2017 פורסם דו"ח לראשונה שמתאר את בתי החולים הכי מזוהמים ביחס ל- 1000 ימי צנתר. אז ניתן לראות שרמב"ם במקום הראשון.

וגם שיבא, והדסה עין כרם, וגם הלל יפה מוזכר שם… כבר מסומנים בתי החולים הבעייתיים ביותר. ואם צריך להתחיל איפשהו את ה- Abx Stewrtship כדאי להתחיל שם, כי אז, ההצלחה בהם תהיה הכי גדולה!

שקופית 11:

כתבה מאוגוסט השנה על הזיהומים העמידים. התחיל תהליך של העלאה למודעות ציבורית נושא העמידויות.

אז מה צריך לעשות כדי להפחית עמידויות לאנטיביוטיקות?

שקופית 13:

עפ"י ארגונים המובילים אותם זיהומולוגים, יש לפעול במספר דרכים בבת אחת ועכשיו ברגעים אלו מבלי לחכות:

1. לאסוף נתונים – בדומה לעבודה שהצגתי לכם קודם אשר נעשתה באירופה, ובה זיהו שביוון יש עודף שימוש באנטיביוטיקות וכתוצאה מזה 60% עליה בזיהומים עמידים והיא נמצאת בראש הטבלה של חיידקים עמידים באירופה. כך צריך לעשות בארץ. ואכן, ניתן לראות שנעשים מהלכים לאיסוף נתונים, ואתם, כמנהלי שירותי רוקחות ורוקחים בבתי חולים, יכולים להעיד על כך יותר טוב ממני.
2. להפסיק את השימוש ב- ABx בחוות ובתעשיית המזון – אני לא יודעת אם אתם יודעים, אבל 70% מהשימוש העולמי של אנטיביוטיקות מנוצלת דווקא בתעשיית המזון בחוות לשמירה על פרודוקטיביות של בעלי החיים. למעשה, אנחנו מקבלים בשר אשר מלעיטים אותו באנטיביוטיקה, וכבר שם מתפתחת עמידות. ישנן יוזמות שהצליחו למגר את התופעה, אחת המדינות היא דנמרק.
3. ABx Stewardship
4. להפחית את השימוש הלא מוצדק ב- ABx בקהילה – בקהילה יש את השימוש המאסיבי יותר של אנטיביוטיקות, ופעמים רבות, השימוש אינו מוצדק כי המדובר בזיהום וירלי. זה לגמרי אפשרי להפחית שימוש ב- ABx , וכבר לפני 5 שנים, קופ"ח כללית הדגימה הפחתת שימוש עבור URTI בילדים ומבוגרים – וחל חיסכון משמעותי לקופה. זאת היתה מהות המחקר.

חוץ מזה, אני לא יודעת אם ראיתם, אבל ביולי פורסמו כתבות והיו הודעות דרמטיות בתקשורת שבכלל לא צריך להמשיך אנטיביוטיקות עד סוף משטר הטיפול, אלא כשמרגישים טוב. ישנה קבוצת זיהומולוגים בריטית שהחליטה לצאת במספר מאמרים אקדמיים אחרי שעשו סקירות למשטרי טיפול לחלק מהמזהמים ושמו לב שמשך המתן אינו תמיד מבוסס על evidence  מוכח. ולעיתים דווקא הפסקה מהירה יותר, תוך שיפור פרמטרים של החולה מעידים שלא צריך להמשיך לתת את האנטיביוטיקות. בכל אופן, גם הם אומרים שזה מוקדם מדי לקבוע את זה לכל האנטיביוטיקות ולכל הזיהומים. לדוגמא: לאוטיטיס מדיה, לא נכון להפסיק את הטיפול מוקדם מכל מיני סיבות.

1. לאמץ ולפתח אמצעים דיאגנוסטיים מהירים לזיהוי פתוגנים. ככל שמאבחנים מהר ובמדויק טוב יותר, כך הדרך לטפל הופכת למושכלת יותר ומונעת שימוש באנטיביוטיקות שלא לצורך, ובכך מקטינה עמידויות.
2. לפתח תרופות ושיטות שונות להילחם בתופעת העמידות ובחיידקים. אז יש אמצעים שונים להילחם בתופעה:
   1. חיסונים נגד חיידקים שונים (אבל לצערנו אפשרות זאת לא נחקרת מספיק והיא יותר מדי בפאזה 1 של מחקר),
   2. בקטריופאג'ים – וירוסים עם תכונות ספיציפיות, אשר נלחמים בחיידקים. השיטה הזו מקודמת ומיושמת ברוסיה ובמזרח אירופה. יש לה הצלחות, אבל גם איתה יש עמידויות ותופעות לוואי שלא כולם יכולים לעמוד בהן (מחלות וירליות נשימתיות).
   3. אימונולוגיה כנגד חיידקים.
   4. פרוביוטיקה
   5. להשתמש במיקרוביום שלנו, החיידקים במערכת העיכול, בשביל לפתח אמצעים כנגד החיידקים החיצוניים העמידים. תוכנית שה- CDC מוביל.
   6. תרופות שאינן אנטיביוטיקות בשילוב עם אנטיביוטיקות.
3. לקבוע תוכנית לאומית להטמעת יוזמות למניעת עמידות לתוך מערכת הבריאות ולתקצב כראוי
4. להעלות את הנושא למודעות הציבור

שקופית 15:

מה בעצם אומרת ה- ABx Stewardship? היא מתייחסת ל- 4 ה- D – התרופה המתאימה, המינון המתאים, משך הטיפול הנכון, ודה-אסקלציה – לא להמשיך להעלות את עוצמת הטיפול האנטיביוטי כאשר אפשר.

שקופית 16:

קיימים שיקולים שונים לבחירת טיפול אנטיביוטי נכון:

• פרמטרים של הזיהום (התבטאות, אתר, חומרה…)
• פרמטרים של החולה (דמוגרפיה, מחלות רקע, תרופות…)
• זיהוי הפתוגן + רגישויותיו לאנטיביוטיקות
• מאפיינים של האנטיביוטיקה (טווח הכיסוי, עמידות, תופעות לוואי, צורת מתן, חדירות לאתר המטרה, מחיר…)
• Evidence-based medicine (מחקרים, guidelines…)

ישנם מנגנונים שונים להתפתחות עמידות באנטיביוטיקות שונות ובחיידקים עם תכונות שונות.

ומה בעצם אני רוצה להדגים?

שקופית 17:

שהמדובר במומחיות.

בארה"ב לומדים שנה שלמה התמחות בזיהומיות, וזאת אחרי שנה ראשונה של התמחות כללית. ההתמחות בזיהומיות מכוונת אותך לתחום ספיציפי. שנה שלמה!!

שקופית 21:

אני חוזרת לשקופית שממחישה את הדרכים להתמודד עם עמידויות ורוצה להראות לכם מחקר אחד שנעשה ברמה לאומית בדרום אפריקה – וההצלחה שלו התבטאה בכך שהתוכנית רתמה את הרוקחים לתמונה.